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《在職職工住院醫療綜合互助保障活動(住院+意外)實施細則》         ★★★
《在職職工住院醫療綜合互助保障活動(住院+意外)實施細則》
作者:佚名 文章來源:紫陽縣總工會 點擊數:11839 更新時間:2014-02-20 14:49:15

 

附件2:

中國職工保險互助會《在職職工住院醫療綜

合互助保障活動(住院+意外)實施細則》

 

為緩解職工因病住院治療或意外事故、燒燙傷導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定,制定《在職職工住院醫療綜合互助保障活動(住院+意外)(以下簡稱“本活動”)實施細則》。
   
第一條  活動的基本內容
   
參加本活動后,在互助保障有效期內會員因病住院治療(含急診留觀并收入住院治療的)、門診特定項目治療及門診慢性病治療時,根據當地基本醫療保險規定的醫療費用自付部分;或者會員因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時,會員可按照本活動有關規定領取互助金,用于緩解會員家庭經濟困難。
   
第二條 參加本活動的條件和辦法
   
凡身體健康,能夠正常參加所在單位工作,屬于城鎮職工基本醫療保險保障范圍內1660周歲的在職職工,都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱“本會”)陜西省辦事處(以下簡稱“辦事處”)申請參加本活動,成為本會會員。
   
為保證會員享有公平的權益,本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%100人以下的單位要全體參加。
   
第三條  參加本活動的規定

1.參加本活動會費標準為每人95元,交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。
    2.
本活動保障期為一年,期滿續保另辦手續。保障期滿后,無論會員是否已享受互助金待遇,所交納會費不再返還。
    3.
會員所在單位應提供參加本活動的會員名單,包括:姓名、性別、身份證號碼等信息,并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業。
    4.
在互助保障期內會員只允許參加一次本活動,超出次數視為無效。對已參加活動的單位,本年度內新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理。
    5.
參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起,按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后,符合參加條件的會員在15日(含本數,下同)內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制,超過15日后續保仍須執行觀察期。
    6.
為保證會員權益公平性,對從事井下采礦、隧道施工、高空作業、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業的職工,參加本活動在享受領取互助金同等權益時,交納會費標準相應調高5元。

第四條 參加本活動的待遇和相關規定
    一 、住院醫療保障待遇和相關規定
    1.
會員因病住院治療(含急診留觀并收入住院治療的,且其住院前留觀治療費用并入住院費用的),在基本醫療保險統籌基金支付范圍內(指起付標準以上至最高支付限額以內),城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后,按照個人自付部分的醫療費(最高不超過統籌基金報銷額的20%)的70%領取住院醫療互助金。會員在同一互助保障期內多次住院治療的,只能領取兩次住院醫療互助金;
    2.
會員因門診特定項目治療或門診慢性病治療的,并經當地基本醫療保險主管機構批準的,城鎮職工基本醫療保險統籌基金范圍內報銷后,按照個人自付部分的醫療費(最高不超過基本醫療統籌基金報銷額的20%)的50%領取門診特病互助金。會員在同一互助保障期內只能累計領取一次門診特病互助金;
    3.
根據當地基本醫療保險實施方案中城鎮職工大額醫療補助(或稱:重大疾病補助)的相關規定,對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上,在大額醫療補助金支付范圍之內,會員可以按照基本醫療保險報銷范圍規定的職工自付部分醫療費的60%領取互助金,最高不超過5000元。會員在同一互助保障期內只能領取一次大額補助互助金;

4.會員經當地基本醫療保險主管機構批準轉外地治療的,在申請本活動第四條第一款13條所列各項住院醫療互助金時,應在本活動規定的互助金領取標準基礎上扣減10個百分點,即基本醫療互助金領取標準為60%,門診特病互助金領取標準為40%,大額補助互助金領取標準為50%

 5.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日(含本數)內因病住院治療的,不享受領取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內住院治療,并且出院日期已超過本活動規定的30日觀察期時,會員可以按照觀察期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用,按照第四條第一款的有關規定領取互助金;

6.會員因病住院治療,在出院之前互助保障期滿,且沒有繼續參加本活動的,按照會員互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用,按照第四條第一款的有關規定領取互助金。

   二、意外傷害保障待遇和相關規定
    1.
會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時,按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金20,000元;如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。會員因意外事故、燒燙傷導致身故時,或者自遭受意外傷害之日起180日內因同一原因身故,其家屬一次性領取身故互助金30,000元;
    2.會員因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致殘疾時,按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金30,000元;如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。會員因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致身故時,或者自自遭受意外傷害之日180日內因同一原因身故,其家屬一次性領取身故互助金50,000元;

3.會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后,在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內,會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷,其領取的傷殘互助金累計不超過30,000元(住院期間發生意外傷害另行計算,累計限額50,000元);
    4.
參加本活動屬于列明高危險行業的職工必須事先聲明,否則在會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時,將按照規定互助金支付金額的85%領取互助金。
   
第五條  下列原因,會員不享受本活動的保障待遇:
    一、
發生以下情況之一的,會員不享受本活動規定的保障待遇:
    1.
戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間;
    2.
原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病;
    3.
不可抗力的自然災害

    4.
違法犯罪行為,從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;
    5.
故意行為,挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
    6.
會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為;
    7.
酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響;
    8.
酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具;

   
9.醫療事故導致的;
    10.
不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育);
    11.所有由精神科疾病導致的;
   
12.非認可的醫療機構。

二、除第五條第一款外,發生以下情況之一的,會員不享受本活動住院醫療保障待遇:

1.不屬于當地基本醫療保險統籌基金支付范圍內的個人自費醫療的費用,或不屬于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上,在大額醫療補助金支付范圍之內的個人自費醫療的費用;

2.會員參加本活動前已經因病住院治療的;
    
3.療養、體檢、康復治療;
    4.
工傷、生育、職業病、
責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的;
    
5.其它非因疾病原因住院治療。
    三、除第五條第一款外,
發生以下情況之一的,會員不享受意外傷害保障待遇:
    1.會員在參加本活動前已發生意外傷害導致的;
    2.遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡;
    3.
中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導致的;
    4.
自殺、自殘導致的;
    5.
從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間;
    6.
其它非意外傷害原因導致的傷殘或身故。

第六條 互助金的受領人
    1.住院醫療互助金、傷殘互助金由會員本人受領;
    2
.身故互助金由會員直系親屬受領。
   
第七條 互助金的申領手續
    1.
會員自住院治療結束、意外事故發生之日起10日內,應告知辦事處以便進行調查;
    2.
會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時,應填寫《互助金申請書》,提供完整的事件經過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關證明;
    3.
會員須提供由社保范圍內醫療機構出具的住院病案首頁,醫囑單,住院用藥治療清單,入院、出院記錄(需加蓋醫院病案室專用章),以及需要由會員提供的其他證明材料;
    4.
會員申請領取住院醫療互助金時,還應提供出院小結,基本醫療保險管理機構報銷單據(含外地就醫),
重大疾病、慢性病審批表,醫療費用收據原件、相應處方;

 5.會員申請傷殘互助金時,應同時提供由二級(含)以上醫療機構出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應證明;
    6.
申請領取身故互助金時,會員親屬應同時提供戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構或事故處理機關出具的死亡證明;
    7.
其它必要文件或證明;
    8.
會員自醫療機構費用結算日、意外事故發生之日起,兩年內不向辦事處提交互助金申領手續的,視同為放棄申請互助金的權利。

第八條  其他約定事項
    1.本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
    2.
無論是否已經參加本會其他互助保障活動,會員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。
    3.為維護全體會員權益,本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。
    4.
對本活動執行中有關內容發生爭議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會

201312

 

文章錄入:zyzgh    責任編輯:ghzy0409aks 
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